Al bar dell'ospedale

Ho sempre sostenuto che il mondo del diritto non possa essere oggetto di ciarle da “bar dello sport”. Argomenti “seri”, quali sono la giustizia e il diritto, non possono essere affrontati con leggerezza, specie da parte di chi ha la pretesa di informare: il rischio è, infatti, quello di “disinformare”, ossia di dare delle informazioni non corrette e fuorvianti.

Faccio un esempio pratico: in un blog, il cui autore è un medico che intende fare chiarezza in tema di medicine “alternative” e truffe sulla salute, un recente post ha citato una sentenza della Corte di cassazione in tema di responsabilità medica, a margine della quale sono state fatte dall'autore alcune personali considerazioni in tema di responsabilità medica. L'autore, è bene sottolineare, non aveva letto la sentenza prima di scrivere il post, ma si era limitato a leggere un articolo apparso su una nota testata giornalistica.

L'autore precisava infatti che:

“I particolari della sentenza e del caso non posso conoscerli e quindi la discussione si basa su ciò che ha riportato la stampa e non verte sul caso specifico (piuttosto dibattuto, visto che il chirurgo protagonista della vicenda è noto per alcune sue vicende giudiziarie) ma sulle ricadute che tale decisione potrebbe avere sulla salute dei cittadini, sulla libertà di scelta personale e sulla professionalità dei medici ma anche su altri aspetti della medicina”

Primo errore: come si può aprire una discussione “sulle ricadute che tale decisione potrebbe avere sulla salute dei cittadini, sulla libertà di scelta personale e sulla professionalità dei medici ma anche su altri aspetti della medicina” se non si conosce nemmeno la decisione in discorso? Ovviamente non è corretto e non si può. Va da sé che i commenti dei giornali possono non essere fedeli, quindi, colui il quale intenda fare della corretta informazione dovrebbe, in primo luogo, verificare direttamente le fonti.

Nella specie il caso volle che i commenti dei giornali non fossero affatto fedeli al contenuto della sentenza: nell'articolo di Repubblica, unica fonte dell'autore del blog citato, si fornivano delle indicazioni fuorvianti a mente delle quali la Corte di cassazione avrebbe dato lo “Stop alle operazioni senza speranza anche se c'è il consenso del paziente”. Così non è: basta leggere la sentenza per rendersi conto che la Cassazione si è limitata, nel caso di specie, a dichiarare l'intervenuta prescrizione del reato di omicidio colposo a carico di alcuni medici, escludendo la possibilità di applicare altre cause di non punibilità in quanto la relativa sussistenza non è stata ritenuta evidente.

A tal proposito è bene chiarire che la Corte di Cassazione non è giudice di merito, ossia non decide se una persona è colpevole o meno di un reato (parliamo di una sentenza penale), ma di regola -e pur con qualche temperamento- è giudice di legittimità, ossia verifica se in un procedimento penale a cui un cittadino è stato sottoposto la legge è stata rispettata.

Il virgolettato riportato dal giornale si è subito rivelato fuorviante, in quanto veniva riportato un passo in cui la sentenza riassumeva il contenuto di un'altra sentenza, quella pronunciata da una Corte d'appello e che, materialmente, aveva condannato gli imputati. Da quel virgolettato il giornalista ha desunto uno “Stop alle operazioni senza speranza anche se c'è il consenso del paziente” del tutto inesistente: la Corte d'appello, infatti aveva sì condannato i medici per omicidio colposo, ma non certo perché l'intervento fosse senza speranza, bensì perché avevano commesso un errore nell'esecuzione dell'operazione e tale errore aveva determinato la morte del paziente.

L'articolo citato è, pertanto, un esempio di errata informazione o, come si usa dire, di “disinformazione”. Tutto chiaro? Sì, ma non per tutti.

Come anticipato, in un blog curato da un medico è apparso un post avente ad oggetto non tanto la sentenza in sé, quanto una discussione “sulle ricadute che tale decisione potrebbe avere sulla salute dei cittadini, sulla libertà di scelta personale e sulla professionalità dei medici ma anche su altri aspetti della medicina”.

A parte l'errore di fondo, consistente nel effettuare delle considerazioni sulle “ricadute” di una sentenza non letta (cosa già in sé non accettabile), il post si caratterizza per una serie di gravi inesattezze.

Scrive l'autore:

“Il caso assume particolare importanza in quanto la donna operata, come detto, aveva dato il proprio consenso all'intervento chirurgico ed a prescindere quindi dai risultati dell'operazione (già considerata "errata" dai giudici) nemmeno la volontà della paziente ha avuto valore”

Non è vero: la sentenza non dice nulla di tutto ciò, basta leggerla.

“E' bene ricordare che una decisione della corte suprema di cassazione è un fatto importantissimo in giurisprudenza, non è una legge ma costituisce un precedente che nei fatti può condizionare in un determinato senso un processo. La cassazione è l'"ultimo giudice" che emette una sentenza su un caso. Quando la cassazione si pronuncia la sua decisione è, salvo casi eccezionali, definitiva e "fa giurisprudenza", da questo l'eccezionalità del fatto”

Ritorna il vizio di fondo, giacché la sentenza della Cassazione commentata non ha detto nulla di “eccezionale”, anzi: dichiarando l'intervenuta prescrizione si è limitata a svolgere un lavoro di ordinaria amministrazione. Le sentenze che fanno giurisprudenza sono ben altre.

“Viviamo già in un'epoca di medicina difensiva, un termine che forse non tutti conoscono ma che è un processo in atto in tutti gli ambienti medici: dal medico di famiglia al chirurgo ospedaliero, se i medici devono prendere le loro decisioni in base alla scienza ed alla coscienza, oggi si assiste sempre più frequentemente ad una valutazione anche di tipo legale. Un medico è un uomo con una vita privata ed una reputazione professionale e quando la decisione è talmente delicata da sfidare rischi e conseguenze legali anche questo aspetto rientra nei valori in gioco sui quali basare le proprie decisioni. Operare una persona gravemente malata che ha fortissimi rischi di non superare l'intervento potrebbe diventare un "boomerang" per il medico che quindi potrebbe decidere di non correre il rischio di trovarsi ingiustamente accusato di errore”.

La considerazione è errata: tanti professionisti, tra i quali i medici, esercitano attività rischiose. Il conducente di autobus rischia ogni giorno di causare un incidente, un operaio rischia ogni giorno di far male a qualcuno, un avvocato rischia di far perdere una causa al suo cliente, un medico rischia ogni giorno di vedere un suo paziente morire, ma tutto questo rientra nel normale ordine delle cose: solo chi non fa nulla non rischia.

Si può convenire sul fatto che i rischi derivanti dall'attività medica siano assai concreti: basta fare una diagnosi sbagliata o durante un intervento chirurgico fare un “piccolo” errore per far morire un paziente. Il fatto su cui non si può convenire, invece, è che un medico rischi di “trovarsi ingiustamente accusato di errore”. Sia chiaro: l'errore giudiziario è dietro l'angolo, ma come lo si può evitare? Mandando impuniti tutti i medici per i loro errori? Più o meno: l'autore del post, infatti, esordisce dicendo di aver

“sempre sostenuto che la scienza e la medicina non possono essere dibattute e decise in tribunale, le leggi, il diritto e le regole sono sacrosante, la protezione del cittadino e del professionista anche, decidere di questioni scientifiche o strettamente mediche è davvero pericoloso, per tutti. E' già difficile "fare scienza" nelle sedi opportune, figuriamoci in quelle non adatte e dove per forza di cose esistono degli interessi opposti nelle varie parti coinvolte”

Insomma: i giudici non si devono occupare di “scienza e medicina”. Allora i medici devono godere di una sostanziale impunità? Così sembra, ma andiamo avanti.

“Spesso inoltre si confonde l'errore medico con la complicazione”

Chi lo confonde? I giudici? Premesso che anche i giudici possono sbagliare, non si può certo generalizzare: la complicazione non dovuta a errore medico non comporta alcuna responsabilità per l'operatore sanitario. A chiarimento di questa sua affermazione, l'autore del post sostiene che

“sono *innumerevoli* le sentenze nelle quali una complicazione (che è qualcosa di previsto, possibile e descritto dalla letteratura) viene risarcita e quindi chi è protagonista di quella complicazione (nel caso dei vaccini le USL o il ministero) è COLPEVOLE (che vuol dire HA COLPA non "ha assistito per sfortuna ad una rara complicazione)”

A ulteriore richiesta di chiarimenti non è in grado di citare nemmeno una delle *innumerevoli* sentenze. Il caso di risarcimento per i danni causati da vaccini, invece, l'autore opera un'arbitraria commistione tra responsabilità penale del medico (oggetto della sentenza e, per forza di cose, del suo post) e responsabilità civile dell'azienda sanitaria (che non influisce in alcun modo sulla responsabilità personale dei medici). Richiesto di fornire chiarimenti in relazione a questa singolare commistione, il nostro afferma che:

“in questo post non si discute di responsabilità civile o penale”.

Secondo l'autore, in un post in cui si effettuano una serie di affermazioni sulla base di una sentenza in ordine alla responsabilità penale dei medici “non si discute di responsabilità civile o penale”. L'autore, in poche parole, fa delle precise affermazioni su una materia, per poi sostenere che non sta parlando di quella materia.

Assai singolare poi l'affermazione secondo la quale è “COLPEVOLE” colui che “HA COLPA”: va da sé che l'autore dimostra di non conoscere affatto il concetto di colpevolezza.

“Ancora: si tende a sottovalutare lo sconforto ed il senso di sconfitta che possono assalire un medico che ha visto morire il suo paziente preferendo proteggere e soddisfare le esigenze dei parenti della persona danneggiata.”

In altre parole, poiché un medico viene assalito dallo sconforto ove veda morire un proprio paziente, egli deve essere sottratto a ogni responsabilità? La frase lascia singolarmente intendere questo e trascura completamente il fatto che un medico non paga se non ha sbagliato e la morte di un paziente non significa automaticamente responsabilità del medico.

“Sembrerebbe una considerazione per certi versi "comprensibile" se non fosse che quasi sempre un processo o un'indagine sono un calvario per chi non è certo abituato ad avere a che fare con la giustizia. Da non sottovalutare anche l'aspetto "pretestuoso": esistono persone che lucrano anche su questo, studi legali che vivono grazie alle cause sanitarie, parenti che non hanno alcun interesse a preservare il ricordo del loro congiunto ma puntano solo ad un ricco risarcimento e così via.
Tutto questo a chi serve?”

Secondo l'autore esistono persone (“studi legali” e parenti di un paziente morto, in particolare) che lucrano pretestuosamente, per parafrasare le parole dell'autore medesimo, sulla pelle dei medici. Si tratta in tutta evidenza di un'affermazione errata: gli avvocati fanno il loro lavoro, i congiunti di una vittima della mala-sanità possono legittimamente chiedere di essere risarciti per i danni subiti. Secondo l'autore, invece, i medici sarebbero al centro di un complotto ai loro danni nel quale avvocati e danneggiati senza scrupoli vogliono rovinarli. E in magistrati che ruolo hanno in tutto questo? Sono anche loro complici di un “complotto” ai danni dei medici? Si tratta di un'accusa molto grave, che richiederebbe prove concrete a sostegno.

“Per capirci meglio se dal medico di famiglia si presentasse una persona con una cefalea insorta per la prima volta nella vita e che non presenta altri sintomi concomitanti, il medico coscienzioso prescriverà un analgesico e solo se quella cefalea dovesse continuare o accompagnarsi ad altri sintomi potrebbe ritenere opportuno approfondire il caso con degli esami specifici. Questi esami (per esempio delle TAC, degli esami del sangue o delle radiografie) non solo hanno un costo economico personale e per la società ma sono spesso ricchi di effetti collaterali (per esempio la TAC espone a radiazioni). Se il medico volesse tutelarsi del tutto da lontani ma possibili rischi legali, avrebbe una sola scelta: prescrivere subito tutti gli esami disponibili come se il caso fosse sospetto. Si rischia così di esagerare il trattamento di un malanno banale ma nessuno potrà mai sostenere che il medico ha evitato di approfondire. Tutto ciò va contro l'economia dello stato naturalmente ma anche contro il paziente, facendogli perdere tempo, denaro e mettendolo a rischio in certi casi”

L'autore del post fa un esempio palesemente esagerato per dimostrare la sua tesi: non è infatti vero che un medico sia costretto a prescrivere tutti gli esami possibili a un paziente con una banale cefalea. Il medico, invece, dovrà intervenire solo laddove i sintomi del paziente richiedano, in base alla buona pratica medica, un approfondimento diagnostico. In caso contrario, nessuna responsabilità potrà essere ricondotta in capo al medico.

“Un esempio: una paziente di 90 annni di età con un tumore maligno che soffre dolori insopportabili perchè il tumore comprime particolari strutture nervose (o ancora difficoltà ad alimentarsi o a compiere funzioni non vitali ma importanti). In una situazione simile la possibilità che l'intervento sia molto pericoloso per la vita della paziente è altissima, il beneficio che si desidera ottenere non è di "aspettativa di vita" o di "beneficio sulla salute" è semplicemente un atto umano e di casi simili in ospedale se ne vedono tanti e spesso è una richiesta del paziente stesso.

Un chirurgo coscienzioso deve ponderare rischi e benefici, deve parlarne con la paziente (prima di tutto) e con i parenti se necessario, deve spiegare, ottenere il consenso e rischiare, già, rischiare come si fa per qualsiasi (anche il più banale) intervento chirurgico”

Non è vero: un medico non deve “rischiare”, bensì deve proporre al suo paziente le cure più idonee, informando questi e i suoi parenti dei possibili rischi e benefici. Non deve, invece, proporre trattamenti inutilmente rischiosi ove manchi un possibile beneficio.

“Se l'intervento dovesse andare male è naturalmente un dramma ma più di quello non era possibile fare e la decisione era stata presa in comunione e d'accordo con la paziente. Ricordiamoci che un intervento finito male, qualsiasi sia la causa del fallimento, è una sconfitta del chirurgo che naturalmente non ne è certamente fiero o soddisfatto ma alla luce di questa sentenza e della medicina difensiva a questo punto il chirurgo non ha alcun interesse a procedere con la sua rischiosa operazione è anzi assolutamente giustificato nel non farlo. Non ha possibilità sicure di successo, rischia tanto e soprattutto vi è la possibilità ormai "ufficiale" di incorrere in gravi sanzioni penali, persino se la paziente fosse d'accordo con lo stesso medico”

L'autore suggerisce il fatto che in presenza del consenso del paziente ogni trattamento sia giustificato. Non è così: un medico, come già detto, per il solo fatto di aver ottenuto il consenso del paziente non è legittimato a operare in qualsiasi modo. Egli, invece, deve proporre e attuare solo gli interventi suggeriti per il caso concreto dalla migliore pratica medica e informare compiutamente il paziente. Non è nemmeno vero che un medico sia “giustificato” nel caso in cui si astenga dal compiere un intervento laddove necessario per il solo fatto che tale intervento sia rischioso: un medico (con la struttura ospedaliera) si obbliga infatti nei confronti del paziente a effettuare tutti i trattamenti necessari per curare al meglio quest'ultimo. Nell'ipotesi in cui si rifiutasse, pertanto, sarebbe responsabile di eventuali danni occorsi al paziente non sottoposto alle necessarie cure.

“Il caso in questione quindi è davvero eclatante. Ammettiamo di essere affetti da una grave malattia incurabile e che le sue complicazioni ci facciano soffire. Chiediamo al medico un consiglio e lui ci spiega delle possibilità di intervento: la chirurgia è possibile e molto rischiosa ma non vi è altro metodo per ridurre i disturbi. Noi desideriamo l'intervento "a tutti i costi" (sembra che la paziente del caso esaminato rientri in questa categoria) ma il chirurgo ci spiega che non ha alcuna possibilità pratica (a questo punto anche "legale") di intervenire: un fallimento, cosa molto probabile, aggiungerebbe alla morte della paziente, la condanna del medico stesso.

Ma è accettabile?”

Non è sicuramente accettabile. L'autore, infatti, fa un esempio nel quale un medico non deve intervenire, ma cerca di addossare la responsabilità di un mancato intervento ad aspetti legali non meglio precisati.

“La giustizia è uguale per tutti, sacrosanto, ma così non rischia di non essere uguale per nessuno? Che interessi salvaguarda questa sentenza? Dei medici? Non mi pare, dei pazienti nemmeno, del diritto...ditemelo voi. Forse un giurista sa scavare meglio di me nei significati di questa decisione”

Eccomi, sono un giurista (o quantomeno posso dire di aver studiato un po' di diritto) e posso fondatamente affermare che questa famosa decisione non dice nulla di quanto asserito.

“Il lavoro del medico è già per definizione "stressante", usurante, hai spesso a che fare con problemi di grande portata che coinvolgono esseri umani in momenti molto delicati della loro esistenza: serviva aggiungere questa responsabilità? La posizione del paziente è molte volte delicatissima, fisicamente e psicologicamente: serviva inserire questo ostacolo alla sua libera scelta?”

Quale responsabilità viene aggiunta? Non è dato saperlo.

“Costruire una barriera nella già precaria fiducia che bisognerebbe porre nei confronti del proprio medico vuol dire distruggere definitivamente il rapporto medico-paziente che dovrebbe essere elevato a valori di umanità e sensibilità assolutamente non delimitabili da una "legge" o da regole ferree che possono derivare da una sentenza”

Il rapporto medico-paziente dovrebbe essere superiore alla legge? Considerazione che non può essere condivisa in uno stato di diritto.

“Si potrebbe fare qualche considerazione anche sull'eutanasia, che in Italia è vietata e questa cos'è se non eutanasia "per legge"?

Un altro fattore da considerare è che sono tantissimi gli interventi chirurgici che richiedono una certa dose di "coraggio" da parte del chirurgo, il coraggio anzi, la mancanza di paura, è una delle qualità più ricercate per un chirurgo, se un medico che opera la gente avesse "paura" di farlo, la chirurgia non esisterebbe più. Ancora: moltissime tecniche chirurgiche sono nate proprio grazie al "coraggio" di alcuni pionieri, di medici che "ci hanno provato" di altri che nonostante le difficoltà si sono intestarditi. E' ammissibile che un intervento "inutile" a salvare una vita ma "utile" a migliorare un problema diventi impossibile?

E' normale che lo sia anche se lo stesso paziente accetta di correre il rischio?”

Qui l'autore si sposta pericolosamente sul campo della sperimentazione. La sperimentazione medica è ovviamente lecita, ma deve essere puntualmente regolata e non può essere rimessa all'arbitrio del singolo medico.

“Nel caso specifico i giudici hanno valutato come inutile l'intervento sia per il prolungamento della vita della paziente che come mezzo di miglioramento della qualità di quella vita ma se la stessa paziente si era detta disposta ad affrontare il rischio, perchè un giudice decide al posto della paziente in quel momento capace di intendere e di volere? Non si pensi che una persona in preda al dolore ed allo scoraggiamento sia non totalmente capace di intendere e di volere perchè il consenso informato deve essere sottoscritto proprio nella totale consapevolezza della situazione, altrimenti non ha alcun valore. Non vale ad esempio il consenso sottoscritto subito dopo un'anestesia o poco prima di entrare in sala operatoria (tranne urgenze indifferibili, questo è un altro caso), il paziente deve essere assolutamente capace di comprendere ciò che accade. In molti ospedali degli Stati Uniti, nazione conosciuta per alcuni eccessi burocratici e legali che rasentano la paranoia, il consenso informato va somministrato e sottoscritto con ripresa audio-video per registrare cosa ha detto il medico ed in che condizioni è il paziente in quel momento: vogliamo arrivare a questo? Ma anche se fosse, in base a questa decisione, non sarebbe sufficiente nemmeno questo: se un giudice decide che un intervento chirurgico era assolutamente inutile a migliorare lo stato di una persona, poco importa, è vietato farlo. Non vale la decisione del medico, non vale quella del malato, fa testo quella del giudice. Può una terza persona decidere per noi?

E se dovessi provare una nuova tecnica? E se volessi rischiare il tutto per tutto? Io medico o paziente, se volessi a tutti i costi provarci?

In poche parole una sentenza decide sulla vita di ognuno di noi ma la mia opinione è quella di un medico che sta di fronte ad una persona con un problema di salute, potrei essere condizionato dalla mia posizione o prevenuto, sarebbe interessante conoscere l'opinione di chi potrebbe trovarsi di fronte a questa scelta come paziente”

L'autore effettua una serie di commenti su una sentenza che non ha mai letto e nella quale non sta scritto nulla di quanto asserito. Si tratta, pertanto, di commenti privi di qualsivoglia fondamento.

“I particolari della sentenza e del caso non posso conoscerli e quindi la discussione si basa su ciò che ha riportato la stampa e non verte sul caso specifico (piuttosto dibattuto, visto che il chirurgo protagonista della vicenda è noto per alcune sue vicende giudiziarie) ma sulle ricadute che tale decisione potrebbe avere sulla salute dei cittadini, sulla libertà di scelta personale e sulla professionalità dei medici ma anche su altri aspetti della medicina”

L'autore, a dispetto di quanto affermato ad inizio post, fa una serie di precisi di riferimenti ad una sentenza e discetta su immaginarie “ricadute” della stessa “sulla salute dei cittadini, sulla libertà di scelta personale e sulla professionalità dei medici ma anche su altri aspetti della medicina”.

La sentenza in discorso, è bene sottolineare, non avrà nessuna delle ricadute paventate e l'autore del post in commento dovrà, suo malgrado, desistere dalle accuse di "complotto" ai danni dei medici.

“Voi cosa ne pensate?”

Credo di averlo già detto. Buon lavoro.